△ 病例来源:

广州医学院第三附属医院骨科作者张志将在《中国组织工程研究与临床康复》(CRTER)杂志2010年7月发表的文章“椎弓根钉置入内固定与两种不同椎间植骨融合治疗退行性下腰椎不稳：同一机构4年27例资料回顾”， 观察打压植骨椎间融合法和椎间融合器植骨融合法术后的效果与不良反应。

△ 病例特点:

①临床症状：
纳入标准：27例患者均为退行性单节段下腰椎不稳患者，所有置换前均有慢性腰背痛。
排除标准：非退行性下腰椎不稳的患者。其中男16例，女11例，57~76岁，平均63岁。其中L3~L4 3例，L4~L5 15例，L5~S1 9例。病程6~25个月，平均10个月。21例合并有椎管狭窄，间歇性跛行17例，下肢放射痛或麻木19例，下肢浅感觉减退17例，下肢肌力减退11例，下肢腱反射减弱23例，1例尿便功能障碍，21例直腿抬高及加强试验阳性。21例症状和体征在单侧，3例双侧，3例无肢体体征。患者均行正规保守治疗半年以上，症状未见明显改善。置换前均常规采用腰椎JOA评分[12]。常规拍摄腰椎站立位正侧、双斜、动力侧位X射线平片及CT检查。部分行MRI检查。患者对治疗方案均知情同意，签署手术同意书。
分组：27例患者随机抽签分为2组，2组在年龄、性别、滑脱节段、程度和分类情况差异均无显著性意义  (P > 0.05)。
打压植骨组：16例，其中男10例，女6例；年龄(62.78±10.50)岁。X射线平片检查：平均椎间隙高度为(7.51±5.63) mm，椎间隙活动度为(11.42±5.43)°，椎体后缘移位情况(4.78±1.64) mm。术前JOA评分(17.55±2.47)分。
融合器植骨组：11例，其中男6例，女5例；年龄(61.75±10.44)岁。X射线平片检查：平均椎间隙高度为(7.70±6.12) mm，椎间隙活动度为(10.82±5.17)°。椎体后缘移位情况(4.12±1.15) mm。术前JOA评分为(18.12±3.42)分。

②治疗方法：
椎弓根钉置入内固定：实验用椎弓根钉为SINO系统脊柱椎弓根钉(顶部安装，顶部锁紧，单一锁紧机制，操作简便)，购于山东威高公司，钛合金材质，组织相容性好，可透X射线平片，有较可靠的椎体复位作用。患者术前常规X射线平片标记定位病椎。以病椎为中心行后正中切口，分离软组织及肌肉，显露并确认不稳定节段椎板及关节突关节。C臂机辅助透视下于确定病变节段的椎弓根并分别拧入椎弓根钉，并先放置好一侧连接棒。
椎间植骨及分组：行不稳节段椎板单侧或双侧开窗甚至全椎板切除，咬下的棘突留备植骨用。切除黄韧带，神经根松解、神经管减压，彻底摘除突出髓核组织，用绞刀及髓核钳清除上下椎体间软骨板，保留终板下骨以备植骨融合用。C型臂X线机透视下撑开椎间隙，使椎间隙高度较正常略大。患者进行不同的椎间植骨融合：
打压植骨组：把上述咬除的椎板及棘突骨块修整剔去软组织，并咬成0.5 cm×0.5 cm的小骨块，把专用的漏斗型植骨器通过纤维环的切口进入椎间隙前方，通过这一通道把骨块植入椎间隙，并反复打压夯实(骨量不足可加用人工骨)，最后将大块的棘突修剪成合适大小的锲状置入；距后纵韧带约4 mm，以防小骨块脱出。
融合器植骨组：测量椎间隙高度，选用大小合宜的两个椎间融合器，把上述咬除的椎板及棘突骨块修整剔去软组织，塞入融合器内腔，并置入椎间隙，距椎体后缘3 mm。
植骨后处理：完成以上步骤后，透视确认椎弓根钉及椎间植骨位置满意，安装另一侧连接棒后适度加压椎弓根螺钉后锁紧螺帽。生理盐水彻底冲洗手术野，放置负压引流后，逐层缝合切口。植骨过程中平均出血约220 mL。
植骨后治疗：植骨后联合应用抗生素5~7 d，常规脱水、激素、营养神经等治疗。2 d左右拔除引流管，术后14 d拆线，卧床二三周后行腰背肌功能锻炼。打压植骨组：6周后带腰围站立锻炼，3个月后扶拐行走，6个月后弃拐步行。融合器植骨组：4周后带腰围站立锻炼，2个月后扶拐行走，4个月后弃拐步行。2组患者术后一到两年待骨性融合后可取出内固定。

③效果观察: 
27例患者置换后随访16~25个月，平均19个月。均未出现椎间感染或假关节形成等不良反应，椎弓根螺钉与机体的生物相容性良好，总体治疗效果满意。
两组椎间隙高度、JOA评分、融合率的比较  2组患者原有的腰背疼痛及神经症状明显改善：融合器组优良率为91.3%，自体骨组为89.4%，2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。置入后椎间隙上下终板夹角变化<1°；1椎体间滑动< 1 mm。置入后6~18个月均达骨性融合：置入后1年融合器植骨组的融合率为87.5%，打压植骨组为90.9%，差异无显著性意义(P > 0.05)。

△ 作者认为:

两种植骨方法各有优缺点。通过本次的对比实验发现，在最终随访时两组的椎间隙高度变化有显著性差异。可能的原因是骨粒经打压后，虽然机械强度有一定程度增加，但在骨生长时骨吸收依然会使部分骨量丢失，但在内固定出现松动或断裂前，植骨已融合了，所以两组均有较好的临床疗效及融合率。
此次实验表明，退变性下腰椎不稳症时，在联合椎弓根螺钉内固定的基础上，打压植骨椎间融合法相比椎间融合器植骨融合法，在维持椎间隙的高度上有明显的差别，但在临床疗效、植骨融合率上两者无差异。因此在临床实际操作中，医师应根据操作熟练度，患者实际经济负担能力，远期效果等多方面综合考虑后，选择合适的融合方法进行治疗。