朴春花1，桑德春1，牧野健一郎2，和田太2，蜂须贺研二2

1北京博爱医院综合康复科，首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2日本产业医科大学康复医学系，日本北九州市  807-8555

朴春花★，女，1967年生，吉林省延吉市人，朝鲜族，硕士，副主任医师，主要从事老年康复临床诊疗研究。
piaochh@hotmail.com

Investigation study on functional results in elderly patients with chronic stroke: Comparison of limb function between patients admitted in general hospital and day care training center  

Piao Chun-hua1, Sang De-chun1, Makino Kenichirou2, Wada Futoshi2, Hachisuka Kenji2

1Department of General Rehabilitation Medicine, Beijing Charity Hospital, Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,
Beijing  100068, China; 2Department of Rehabilitation Medicine, University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu  807-8555, Japan 

Piao Chun-hua★, Master, Associate chief physician, Department of General Rehabilitation Medicine, Beijing Charity Hospital, Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing  100068, China
piaochh@hotmail.
com

Abstract
BACKGROUND: Studies demonstrated that there are no significant differences between the general hospital and day care training center in functional maintenance and life quality of patients. However, there are few studies concerning the difference of limb functions and influencing factors in patients with chronic stroke. 
OBJECTIVE: Following up elderly patients with chronic stroke undergoing long-term rehabilitation treatment to compare the results from different facilities in order to take appropriate strategies for rehabilitation treatment for functional maintenance of elder patients with chronic stroke.  
METHODS: Totally 119 elderly patients (aged 60-75 years) with chronic stroke undergoing rehabilitation treatment at different facilities were recruited in present investigation research program. The differences of functional measurements, including muscle strength of the quadriceps on both paretic side and non paretic side, knee extension and ankle dorsiflexion on the paretic side, and time of 10 meters walking at both first measurement as baseline and second measurement after 1 year were compared between two groups to identify the influencing factors.
RESULTS AND CONCLUSION: Muscle strength of the quadriceps on both paretic and non-paretic side in the hospital group was greater than that of the day care group at both first and second measurements (P < 0.05). The knee extension and ankle dorsiflexion on paretic side was smaller in the hospital group than that of the day care group at first measurement (P < 0.05), but the difference had no significance at 1 year after operation. The result of stepwise regression analysis showed quadriceps on both paretic and non–paretic side, knee extension and ankle dorsiflexion were shown to be significantly effective on improvement of themselves over a year in two groups. In general, muscle strengthening exercise and range of movement of knee extension exercise should be emphasized in specific patients at day care group.

摘要
背景：有研究表明日间医院的康复服务与综合医院康复门诊比较，患者的功能和生活质量方面差异无显著性意义，但两者间有关脑卒中患者慢性期肢体功能的差异及其影响因素却少有报道。
目的：比较日本老年脑卒中患者慢性期分别在综合医院康复门诊和日间医院康复期间的肢体功能差异，分析影响功能差异的相关因素，以便改进老年脑卒中患者康复方案。
方法：分别对医院门诊和日间医院进行康复训练的老年脑卒中患者119例(年龄60~75岁)实施为期1年的调查分析，比较两组入选时和1年后的肢体功能指标的差异，包括健侧和偏瘫侧的股四头肌肌力、患侧膝关节伸展和踝关节背屈的关节活动度和10 m步行时间。采用逐步回归分析确定影响肢体功能指标变化的显著因素。
结果与结论：医院门诊组患者肢体健侧和偏瘫侧股四头肌肌力在入选时和1年后均大于日间医院组(P < 0.05)，而两组的10 m步行时间差异均无显著性意义。医院门诊组在入选时患者患侧膝关节伸展和踝关节背屈关节活动度均小于日间医院组(P < 0.05)，而1年后两组以上指标比较差异无显著性意义。逐步回归分析结果显示入选时健侧和偏瘫侧股四头肌肌力、患侧膝关节伸展和踝关节背屈关节活动度是其各自功能指标变化的显著影响因素，而偏瘫侧膝关节伸展、踝关节背屈的关节活动度越受限的患者，训练的效果越好。因此，日间医院组需要采取针对性的肌力增强或维持训练和膝关节活动度训练。
关键词：老年脑卒中；慢性期康复；功能维持；慢性期康复模式；调查分析
doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.33.037

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0  引言

有研究表明，与综合医院康复门诊患者比较，日间医院康复患者的功能和生活质量方面没有显著的差异[1-2]，但有关脑卒中患者慢性期肢体功能的差异及其影响因素少有报道。本文采取前瞻性设计，基于慢性期老年脑卒中患者在日间医院接受康复服务过程中反映的问题即患者自觉肢体功能减退明显，通过与在医院康复门诊(专业级别的康复医疗服务)接受康复治疗的患者进行肢体功能比较，一方面研究两种不同康复模式下患者肢体功能的差异，另一方面研究差异的影响因素，以改进老年脑卒中患者慢性期康复治疗方案。

1  对象和方法

设计：前瞻性调查分析。
时间及地点：于2003-04/2004-03在日本产业医科大学康复医学系完成，日本北九州2所综合医院康复科和6所日间医院参与本次调查分析。
对象：初期共收集119例老年脑卒中患者，年龄60~75岁，性别不限。入选标准[3]：居家生活的脑卒中患者；无影响心理及生理功能的合并疾病，如阿尔茨海默病、缺血性心脏病、恶性肿瘤、退行性关节病等。
入选患者中有51例分别来自2所医院康复科(男32例，女19例，平均67.4岁)，68例来自6所日间医院(男43例，女25例，平均68.2岁)分别命名为医院门诊组和日间医院组。2所参加调查的综合医院康复科各由1位专业康复医师负责，根据每位患者的残损及活动受限情况开具康复处方，统一的康复方案包括肩、膝、踝关节活动度训练、步行训练和坐-起训练等，训练持续30 min/次，2次/周。6所日间医院各由1位护士或1位物理治疗师负责，执行统一的训练方案，包括团体有氧训练 (持续30 min)，自由娱乐活动，洗浴及中餐等，每周治疗    2 d。进行调查分析前均将实验方案和风险告知对方，并签署产业医科大学医学伦理委员会通过的知情同意书[4]。
方法：
肢体功能评定：包括简易认知功能检查(the mini-mental state examination，MMSE)、膝关节-脑卒中损伤成套评定法(stroke impairment assessment set，SIAS)、健侧及偏瘫侧股四头肌肌力测定(采用手持式肌力测定仪(购自美国ZEVEX 公司)、膝关节伸展和踝关节背伸关节活动度(均为被动关节活动度)测定、10 m步行时间测定[1，4-5]。其中患者健侧和偏瘫侧股四头肌肌力、偏瘫侧膝关节伸展和踝关节背屈关节活动度、10 m步行时间要求分别在入选时及康复治疗1年后均检测1次。
问卷调查：包括患者年龄、病程、Barthel指数[2，6]、Fenchay活动指数以及日常生活满意度等[3-4，7]。初期将回收的问卷数据经计算机录入数据库，以统一表格形式通过电子邮件发送至日本产业医科大学康复医学系进行分析。为确定影响康复功能指标的显著影响因素，本文对数据做了进一步筛选，即入选患者MMSE评分≥15分，(MMSE评分满分为30分，<15分即认为有中到重度的认知障碍，不能配合康复训练)没有严重失语。为尽可能避免数据发生偏离，患者膝关节SIAS评分具体标准如下：0分：膝关节没有主动活动；1分：膝关节仅有轻微的伸展，卧位时，足不能抬离床面；2分：膝关节可伸展，足能抬离床面，但不充分；3分：膝可伸展，存在中等程度的控制不良；4分：相对3分，存在轻度的控制不良；5分：膝关节伸展基本正常。一般取2~4分的患者。
主要观察指标：患者健侧和患侧股四头肌力，患侧膝关节伸展和踝关背屈角度和10 m的步行时间。
设计、实施、评估者：本文设计、实施、评估者为文章全部作者，均经过正规培训，研究采用了盲法。
统计学分析：实验计量资料用x(_)±s表示，采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，两组间数据差异比较采用两样本t 检验。为确定影响康复功能指标变化的显著影响因子，进行逐步回归分析。设定相关的影响因子包括：各指标的基础功能水平即入选时健侧和偏瘫侧股四头肌肌力、偏瘫侧膝关节伸展和踝关节背屈角度、10 m的步行时间，以及年龄、病程、MMSE评分、膝关节SIAS评分和组别，P < 0.05为差异有显著性意义。

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2  结果

2.1  参与者数量分析  对119例患者进行1年随访，脱落45例，37例由于各种原因1年后没有复诊接受肢体功能检查，包括当时外出、身体不适、疾病复发和其他疾病等。8例数据出现显著偏差，按实际处理分析，最终74例进入结果分析。
2.2  纳入对象一般情况  1年随访后纳入74例患者，包括医院门诊组23例，日间医院组51例。经统计学分析，发现两组患者年龄、病程、膝关节SIAS评分、MMSE评分、Barthel指数、Fenchay活动指数和日常生活满意度组间差异均无显著性意义(P > 0.05)。
2.3  治疗前后股四头肌肌力及踝、膝关节活动度比较 两组患者入选时及治疗1年后健侧及偏瘫侧股四头肌肌力、患侧膝关节伸展、踝关背屈范围和10 m步行时间详见表2，表2中数据显示，医院门诊组健侧及偏瘫侧股四头肌肌力在入选时及治疗1年后均显著大于日间医院组水平(P < 0.05)。两组偏瘫侧膝关节伸展活动度、踝关节背屈活动度在入选时组间差异有显著性意义(P < 0.05)，而分别经1年康复治疗后，发现组间差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者10 m步行时间在入选时及康复治疗1年后差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

采用逐步回归分析确定影响康复功能指标变化的显著因素，设定相关影响因素包括入选时健侧及偏瘫侧股四头肌肌力、偏瘫侧膝关节伸展和踝关节背屈角度、10 m步行时间、年龄、病程、MMSE评分、膝关节SIAS评分和组别(即医院门诊组和日间医院组)。通过逐步回归分析发现，入选时健侧和偏瘫侧股四头肌肌力、偏瘫侧膝关节伸展和踝关节背屈关节活动度是各功能检测指标变化的显著影响因子；年龄是影响健侧和偏瘫侧股四头肌肌力变化的显著影响因子；组别是影响偏瘫侧股四头肌肌力和膝关节伸展关节活动度变化的显著影响因子，见表2。

3  讨论

3.1  老年脑卒中患者慢性期康复追踪调查的肢体功能指标选择  既往报道认为肌力训练是有效的[5-10]，肌力训练有利于提高能力，因此作为肢体功能指标本文测定了肌力。另外，有研究发现在机体同一侧不同部位测定的肌力具有相关性，故可以通过测定局部的肌力来推测损伤程度。脑卒中后不仅存在患侧肌力受损，健侧肌力也受损[8，11]。因此本文选择健侧及偏瘫侧股四头肌肌力作为疗效观察指标。关节活动受限是偏瘫废用综合征的表现之一，偏瘫侧膝关节伸展和踝关节背屈活动度既反映患者活动受限情况，同时影响移动时的平衡能力。
步行能力是反映脑卒中患者总体功能水平的指标之一[9，12]。本文结果显示：10 m步行时间受诸多因素共同影响的。在影响步行能力的众多因素之中，肌力是非常重要的影响因素之一。通过两组的比较可见，医院门诊组患者的健侧和偏瘫侧肌力在调查开始和1年后均显著高于社区康复组，但两组的10 m步行时间却没有明显的差异。
3.2 老年脑卒中患者慢性期康复肢体功能差异的影响因素  影响慢性期老年脑卒中患者康复训练效果的因素众多，包括年龄、病程、病变的性质、部位、面积大小、病情轻重，患者的认知、语言、心理、情绪、家庭的支持和早期康复情况等。本文设定调查开始时年龄、病程、膝关节SIAS评分、MMSE评分及功能基础功能水平即调查开始时的健侧和偏瘫侧股四头肌肌力、偏瘫侧膝关机伸展、踝关节背屈关节活动范围、10 m步行时间及组别为影响因素，经逐步回归分析发现显著影响因子。
健侧和偏瘫侧的股四头肌肌力基础水平相对越高则通过训练越容易保持或提高。即康复训练开始时肌力强的患者越容易保持和强化，这说明对老年人而言，病情轻、平素的肌力水平是肌力量恢复的基础，本文结果与以往研究结论一致[11]。偏瘫侧膝关节伸展、踝关节背屈的关节活动度则越是受限的患者训练的效果越好，这说明通过训练能够明显改善关节活动度。而肌肉力量的恢复则不同，其基础水平差，受损越严重，训练效果越不明显。
年龄是影响健侧和偏瘫侧股四头肌肌力的显著影响因素，说明年龄越小的患者效果越好，应当更加重视年龄小的患者的肌力训练。组别是影响偏瘫侧股四头肌肌力和膝关节伸展关节活动度的显著的影响因素，这与两组各自的训练方案有关，本文以此明确了今后在日间医院需要改进内容，即需要加强针对性的偏瘫侧肌力训练和关节活动度训练。
3.3  慢性期老年脑卒中患者的康复模式  对于老年脑卒中患者的康复，各国家和地区都在探索和实施适合本国和本地区实际情况的康复模式。老年日间护理中心和老年日间医院从上世纪50年代开始出现，通过整合医疗、社会和社区各种资源为老年人群服务，继而有关老年脑卒中患者在老年日间医院与常规医院门诊康复疗效的研究相继报道[1-2，10-15]。还有报道通过随机对照研究指出虽然日间医院的康复能帮助患者提高认知和身体功能但价格昂贵[10，14]，也有报道认为日间医院的康复服务可以减少老年脑卒中患者的住院时间和死亡率[11-12，14-15]。此外还有报道显示两者之间在患者的功能和生活质量方面没有显著的差异[13-14]，即以上报道从不同的角度研究了日间医院康复的优势与不足。
在日本日间医院的运营是由长期看护保险制度保障的，接受康复服务的老年脑卒中患者的费用由长期看护保险支付，是减轻老年医疗负担，整合其社会他资源的有效举措。而本文的目的是调查日间医院实施的康复效果，且侧重其在脑卒中慢性期维持老年患者肢体功能方面与常规医院门诊康复的差异。结果显示日间医院组在偏瘫侧股四头肌肌力和膝关节伸展关节活动度的维持方面效果较差，因此需要采取针对性措施，比如筛选需要强化肌肉力量和膝关节活动度训练的患者。根据本文结果，偏瘫侧肌力受损相对轻的患者训练效果更好，而偏瘫侧膝关节伸展角度受限越明显的患者，训练效果越好，针对性强，效果越明显；当专业训练人员有限时，可以通过器械训练强化肌力和关节活动度等[15-16]。
总之，日间医院的康复服务可以通过团体有氧训练，娱乐项目和提供进餐、入浴的日常项目，再通过针对性的改进，以保证维持患者的总体功能，同时对个人活动、社会生活、心理需求等各方面可达到医院常规门诊不能达到的综合的康复效果，以减轻医疗负担。

4  参考文献

[1] Gagle DJ, Guyatt GH, Patterson C, et al. Effectiveness of a geriatric day hospital. Can Med Assoc J. 1991;144:699-704.
[2] Siu AL, Morishita L, Blaustein J. Comprehensive geriatric assessment in a day hospital. J Am Geriatr Soc. 1994;42(10): 1094-1099.
[3] Hachisuka K, Tsutsui Y, Furusawa K, et al. Gender differences in disability and lifestyle among community-dwelling elderly stroke patients in Kitakyushu, Japan. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79(8):998-1002.
[4] Piao CH, Sang DC, Hachisuka K, et al. Zhonghua Wuli Yixue he Kangfu Zazhi, 2008;30(7):431-434.
朴春花,桑德春,峰须贺 研二,等.脑卒中患者偏瘫侧肌力测定的信度和效度——手持式测力仪测定规则[J].中华物理医学和康复杂志, 2008,30(7):431-434.
[5] Chino N, Melvin JL. Functional Evaluation of Stroke patients. Tokyo pp : Springer-Verlag Press.1996.
[6] Hachisuka K, Ogata H, Ohkuma H, et al. Test-retest and inter-method reliability of the self-rating Barthel index. Clin Rehabil. 1997;11(1):28-35.
[7] Viitanen M, Fugl-Meyer KS, Bernsp?ng B, et al. Life satisfaction in long-term survivors after stroke. Scand J Rehabil Med. 1988;20(1): 17-20.
[8] Riolo L, Fisher K. Is there evidence that trength training could help improve muscle function and other outcomes without reinforcing abnormal movement patterns or increasing reflex activity in a man who has had a stroke? Phys Ther. 2003;83(9):844-851.
[9] Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength training stroke: a systematic review. Clin Rehabil.2004;18(1):189-201.
[10] Eng JJ. Strength training in individuals with stroke. Physiother Can. 2004;56:189-201.
[11] Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med, 2007;39(1):14-20.
[12] Xu ZS, Liu YB, Li JH. Zhonghua Wuli Yixue yu Kangfu Zhazhi. 2006;28:490-493.
许志生,刘元标,李建华.脑卒中后偏瘫患者步行能力及其影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(7):490-493.
[13] Tucker MA, Davison JG, Ogle SJ. Day hospital rehabilitation: effectiveness and cost in the elderly. Br Med J. 1984;289(6453): 1209-1212.
[14] Gladman JR, Lincoln NB, Barer DH. A randomized controlled trial of domiciliary and hospital-based rehabilitation for stoke patients after discharge from hospital. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993; 56(9):960-966.
[15] Gladman JR, Lincoln NB. Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke rehabilitation. Age Ageing.1994;23(1):9-13.
[16] Yamamoto N. Public Sanitation, 2005;69(9):728-729.
山本長史. マシンを用いない高齢者体力向上トレーニング[J].公衆衛生. 2005,69(9):728-729.

来自本文课题的更多信息--
感谢：由衷感谢日中医学会世川奖学金的支持。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
调查的准备工作：本次调查的准备工作比较充分。在调查分析开始前，所有参加者均进行统一培训，探讨在调查研究过程中可能出现的情况，统一所有数据包括问卷的格式和方式、康复功能指标的采集标准。比如肌力的测定定为采用手持式肌力测定仪，为保证偏瘫侧股四头肌肌力的准确测定，本文预先作了相关的信度和效度研究，采用了统一的测定规则，保证数据采集的客观性、普及性和经济性。
课题的意义：本文可为老年脑卒中患者慢性期康复治疗提供改进方案。
课题的偏倚和不足：参加本调查分析的患者均为自愿参与，对康复训练积极性较高，且不论是借助拐杖、助行器还是各种矫形器如短足托和长下肢肢具等均能够独立移动，为残疾程度属于轻中度的老年人群。因此对活动受限较重的老年脑卒中患者本研究结论不具普遍性。另外，个人活动能力和社会生活和心理的等面的效果还需更多的数据进行研究比较。