9.18病例讨论
△病例来源：解放军第309医院梁涛在《中国组织工程研究与临床康复》(CRTER)杂志2010年31期发表的文章“活体供肾与尸体供肾：1个器官移植中心2年65︰169例肾移植效果比较” 中调查随访了本院2006-01/ 2008-03初次活体供肾移植和初次尸体供肾移植患者，比较两种供体来源的临床疗效，并对活体供肾移植的可行性及方法进行探讨。
△病例特点：
①临床症状：
收集解放军第309医院2006-01/2008-03初次活体供肾移植和初次尸体供肾移植患者资料，所有资料汇总及分析于2009-12完成。
活体供肾移植受者：65 例，其中男52例，女14 例，年龄23~55 岁，平均33.15岁。原发疾病包括慢性肾小球肾炎49例，糖尿病肾病5例，狼疮性肾炎2例，高血压肾病6例、多囊肾3例。ABO 血型相同53 例，相符12例。HLA 配型3例无错配，6个位点相配9 例，5 个位点相配13 例，4 个位点相配21 例，3 个位点相配19 例，群体反应性抗体均< 10%。术前58例行血液透析治疗，3例腹膜透析治疗，4例没有透析，给予抢先移植。
尸体供肾移植受者：169 例，其中男133例，女36 例，年龄24~65岁，平均40.68 岁，原发疾病包括慢性肾小球肾炎117 例，糖尿病肾病21 例，狼疮性肾炎3例，高血压肾病10例，多囊肾6 例，药物中毒性肾病8例，双肾结石无功能2 例。ABO 血型相同164例，相符5 例。HLA 配型5 个位点相配28 例，4个位点相配76例，3 个位点相配62 例，2 个位点相配3 例。术前147例行血液透析治疗，13例腹膜透析治疗，9例没有透析，给予抢先移植。
活体供肾移植供者65 例均为亲属，血缘亲属供肾53例(父母一系血缘亲属供肾者38例，兄弟姐妹二系血缘亲属供肾者11例，表亲堂兄妹三系亲属供肾者6例)，非血缘亲属供肾(夫妻)12例，均为自愿捐肾并通过法律公证，经医院人体器官移植伦理委员会批准和备案。术前评估严格按照英国及中国活体供肾指南进行，检查除外高血压、糖尿病、心脏疾患、肾脏疾病、肿瘤疾病、结核、肝炎、艾滋病及传染性疾病，胸部X射线片，心电图，肾脏血管彩超，采用双肾螺旋CT血管造影或数字减影血管造影术行肾脏血管三维检查，2例患者因对碘皮试异常，行MR三维血管成像检查，行肾脏ECT核素扫描评价分肾功能。受者检查项目同尸体肾移植没有区别。
②治疗方法:
手术方式：根据肾脏血管造影以及供者肾小球滤过率和自身血管情况，活体供肾移植65 例供者选取切除左肾54例、右肾11例，根据受者术前髂血管超声检查以及是否行过股静脉长期导管留置选取左右侧髂窝手术，其中选取左侧53例，右侧12例。53例供者采用开放手术取肾，均采用腰部经第11肋间切口，10例采用经腹腔或后腹膜途径腹腔镜手术取肾，2例采用手辅助腹腔镜技术取肾。肾脏动、静脉及输尿管残端均给予结扎加缝扎。如遇有肾脏迷走血管从主动脉根部先行结扎，待肾脏取出灌注后行肾动脉迷走动脉裤衩状吻合，将血管并干，将肾脏迷走动脉与肾动脉吻合为一支。供肾热缺血时间30 s~1.5 min，立刻给予0~4 ℃高渗枸橼酸嘌呤溶液灌注保存，冷缺血时间20~35 min，供肾动脉与髂内动脉行端端吻合10例，与髂外动脉行端侧吻合55例，供肾静脉均与髂外静脉行端侧吻合．输尿管与膀胱吻合，输尿管内留置6F输尿管支架管，将移植肾尿液引流至体外，以便观察。留置16~18号Foley’s双腔尿管，术后7~10 d拔除尿管，10~14 d拔除输尿管支架管。尸体供肾移植热缺血时间为2~8 min，冷缺血时间3~10 h。手术方式与活体供肾移植组相同，供肾动脉与髂内动脉行端端吻合27 例，供肾动脉与髂外动脉行端侧吻合142例，供肾静脉均与髂外静脉行端侧吻合。
免疫抑制剂的应用：两组肾移植患者均在术前给以吗替麦考1 g口服，术中给予甲泼尼龙1 000 mg静脉点滴，术后第1 天给予甲泼尼龙1 000 mg冲击，尸体供肾移植环孢素A起始剂量为3~5 mg/(kg·d)起，活体供肾移植环孢素A起始剂量为3 mg/(kg·d)起(依血浆浓度控制)，分两次口服，12 h 1次。若口服他克莫司尸体供肾移植初始剂量为0.1~0.15 mg/(kg·d)，活体供肾移植初始活剂量为0.1 mg/(kg·d)(依血浆浓度控制)，分两次口服，12 h 1次；尸体供肾移植口服吗替麦考酚酯起始剂量为1.5 g/d，活体供肾移植初始活剂量1.0~1.5 g/d (按体质量< 55 kg时1.0 g/d，> 55 kg时1.5 g/d)，分两次口服，12 h 1次，若服用咪唑立宾则100 mg 口服，12 h 1次，第2 天，第3天分别给予甲泼尼龙500 mg冲击，第4天给以口服激素，激素采用口服泼尼松，开始40 mg/d，每3~7 d递减5 mg，活体供肾肾移植患者递减时间适当缩短，一般每3 d递减5 mg，递减至10 mg 维持，以后随时间延长酌情再减量。
术后复查：两组患者均要求手术后1个月内每周复查，2个月内每2周复查，3个月及以后每月复查，1年后每3个月复查。复查项目均为血常规、血生化、尿常规、胸片、血药浓度、移植肾B 超等。活体供肾移植随访2~40个月(平均26个月)，尸体供肾移植随访6~46个月(平均25个月)。
③治疗结果：2.1 活体移植肾术后不良事件 65 例活体供肾移植手术均获成功，其中2例(2.9%)患者发生移植肾功能延迟恢复，3例(4.3%)患者发生急性排斥反应，经药物治愈，随访2年肾功能正常。1例(1.5%)发生肾动脉吻合口狭窄、肾静脉血栓形成，经手术治疗痊愈。3例(4.3%)术后5个月发生输尿管末端梗阻致移植肾积水，2例(2.9%)发生巨细胞病毒感染，1例(1.5%)发生肺部重症感染，1 例发生消化道感染(1.5%)，1 例(1.5%)发生肾周淋巴囊肿形成并感染，均经药物或手术引流等综合治疗痊愈，人/肾1 年存活率为100%(95%可信区间98.63%~100%)。
2.2 尸体移植肾术后不良事件 尸体供肾移植手术全部成功，术后16例(9.5%)患者发生移植肾功能延迟恢复，16 例(9.5%)患者发生重症肺部感染或急性上呼吸道感染等疾病，12例(7.1%)患者发生急性排斥反应，2 例(1.2%)因术后3个月出现脑出血等非感染并发症死亡，6例(3.6%)在术后1 年内因重症肺部感染致急性呼吸窘迫综合征死亡，人/肾1年存活率95.3%(95%可信区间90.7%~98.9%)。
2.3 两组肾移植患者长期随访，不良事件及肾功能变化 两组患者的移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应及感染的发生率等并发症差异有显著性意义(P < 0.05)。随访两年的肾功能(肌酐、尿素氮)数据经统计学分析无显著性意义(P > 0.05)，但从数据上观察活体供肾移植组肾功能略优于尸肾移植组，两组无明显差异可能与所观察时间较短有关。
△作者认为：目前认为在供肾切取手术方式的选择中，开放取肾术和腹腔镜取肾术各有其长处和不足。而张旭等[17]认为腹膜后腹腔镜供肾切取术对侧腹壁和腰背部神经、肌肉创伤小,对腹腔内脏器干扰轻微，术后止痛剂用量小，恢复快，体现了微创手术的优点，手术效果与开放手术活体供肾切取术一致，相信这种手术方式会越来越为中国供者及临床医师所接受[18-19]。手辅助腹腔镜活体供肾切取术与开放手术相比损伤小，痛苦轻，住院时间短[20]，其与单纯腹腔镜下供肾切取术相比，增加了左手触诊和协助手术操作的灵活性，有助于产生三维立体感，缩短手术时间和供肾热缺血时间，保证了供肾的质量[21-22]。作者认为各个移植中心应该根据自己的传统，选择最为熟练的手术方式，从而缩短手术时间，减少手术并发症的发生，保障供者的安全。