任逸众，韩长旭，贾岩波，黄  健，刘晓民

内蒙古医学院第二附属医院关节镜与运动医学外科，内蒙古自治区呼和浩特市010020

任逸众★，男，1974年生，内蒙古自治区临河市人，汉族，1998年内蒙古医学院大学毕业，硕士，副教授，主要从事运动医学研究。
hanchangxuhanchangxu@yahoo.com.cn

Middle-term outcomes of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with four-stand hamstring tendon autograft by suspending fixation  
Ren Yi-zhong, Han Chang-xu, Jia Yan-bo, Huang Jian, Liu Xiao-min

Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College, Hohhot  010020, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Ren Yi-zhong★, Master, Associate professor, Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College, Hohhot  010020, Inner Mongolia Autonomous Region, China
hanchangxuhanchangxu@yahoo.com.cn

Abstract
BACKGROUND: There are a variety of methods for internal fixation of femur based on hamstring tendon anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, such as internal button and interface screw. Each reconstruction has advantages and disadvantages.
OBJECTIVE: To retrospectively evaluate the medium clinical results of arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation.
METHODS: The 42 cases undergoing arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation in Department of Arthroscope and Sports Medicine, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College from May 2005 to June 2007 were followed up for at least 2.5 years. Evaluations were performed using Lyshlom score scale and IKDC2000 score scale.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients were followed up for 3.1 (2.5-4) years. Preoperative Lyshlom score was (44.34±7.12) scores, and (86.60±6.48) scores at the final follow up; preoperative IKDC2000 score was (48.46+17.53) scores, and (92.42±5.87) scores at the final follow up. All score scales were significantly improved than preoperative scores (P < 0.01). Results showed that arthroscopic ACL reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft by suspension fixation can obtain favorable middle clinical results.

Ren YZ, Han CX, Jia YB, Huang J, Liu XM. Middle-term outcomes of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with four-stand hamstring tendon autograft by suspending fixation.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(39): 7281-7284.     [http://www.crter.cn  http://en.zglckf.com]

摘要
背景：以腘绳肌腱重建前交叉韧带股骨侧的固定方法有多种，如内置纽扣、界面螺钉等，每种重建方式都有各自的优点和缺点。
目的：回顾性总结关节镜下微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带的中期临床效果。
方法：对2005-05/2007-06内蒙古医学院第二附属医院运动医学外科收治的，关节镜下采用微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌肌腱移植重建前交叉韧带的42例患者进行术后至少2.5年的随访。采用Lyshlom功能评分、IKDC2000评分来评价其临床效果。
结果与结论：42例患者术后获得3.1(2.5~4)年随访。术前Lysholm膝关节评分法评分为(44.34±7.12)分，末次随访时为(86.60±6.48)分；术前IKDC2000评分为(48.46±17.53)分，末次随访时IKDC2000评分为(92.42±5.87)分。手术前后两种评分比较差异均有显著性意义(P < 0.01)。说明关节镜下以微孔纽扣钢板悬吊固定4股自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带，可以取得比较满意的中期临床疗效。
关键词：微孔纽扣钢板；前交叉韧带；股薄肌；半腱肌；悬吊固定；医学植入物   
doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.39.015

任逸众，韩长旭，贾岩波，黄健，刘晓民. 关节镜下四股腘绳肌腱悬吊固定重建前交叉韧带的中期疗效观察[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(39):7281-7284.      [http://www.crter.org  http://cn.zglckf.com]

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0  引言

在美国，每年约3 000人中有1例前交叉韧带损伤[1]，每年约20万例前交叉韧带损伤，约10万例接受手术重建[2]。在中国没有详细的统计，但随着群众体育的普及和发展，手术例数也是逐年增加，因此提高前交叉韧带诊断处理水平，成为骨科和运动医学界重要的课题。
前交叉韧带是膝关节重要的静力与动力性稳定结构，与膝关节周围其他韧带共同维持胫股关节的正常运动。最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用，这些作用贯穿在整个屈伸过程中[3]。当前交叉韧带损伤后，膝关节的稳定性就遭到了破坏[4]，如果未及时修复或修复不当，必然会带来膝关节前向、侧向及旋转不稳，同时由于本体感觉的丧失，导致和加重了膝关节的反复扭伤，继发半月板及关节软骨损伤，关节软骨损伤程度会随病程延长而加重，膝关节退行性变明显加重，进行膝关节置换的年龄明显提前[5-6]。因此前交叉韧带断裂后应早期重建，同时处理合并损伤，早期恢复膝关节稳定性，有利于改善运动功能和减少并发症。
以腘绳肌腱重建前交叉韧带股骨侧的固定方法有多种，如内置纽扣、界面螺钉等。每种重建方式都有各自的优点和缺点，无论采用何种重建方式，疗效是检验重建前交叉韧带成功的最重要标准。本实验采用微孔纽扣钢板悬吊固定重建前交叉韧带，通过至少2年的随访，取得了较好的临床应用效果。

1  对象和方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：病例来自2005-06/2007-06内蒙古医学院第二附属医院关节镜与运动医学外科。
对象：选择前交叉韧带断裂患者42例，男24例，女18例；年龄29.7(16~56)岁。纳入单纯前交叉韧带损伤(合并内侧副韧带和或半月板损伤)，术前均经膝关节MRI确诊者。排除合并后交叉韧带损伤患者。
损伤原因：交通伤8例，运动伤21例，其他伤13例。右膝28例，左膝14例。单纯前交叉韧带损伤16例，伴有内侧半月板损伤17例，伴有外侧半月板损伤9例，合并内侧副韧带损伤16例(伴有内侧半月板损伤)，Ⅰ度损伤6例，Ⅱ度损伤3例，Ⅲ度损伤7例，均为新鲜损伤。伴外侧副韧带损伤2例，均为Ⅲ度新鲜损伤。主诉关节疼痛31例，弹响并交锁11例，打软腿17例，所有可主动活动的患者均有明显膝关节不稳症状。查体浮髌试验阳性12例，Lachman征阳性39例，前抽屉试验阳性29例，轴移试验阳性21例。
术前Lysholm膝关节评分法评分为(44.34±7.12)分[1]。按国际膝关节文献委员会IKDC2000评分(48.46± 17.53)分。伤后至手术时间2 d~13年，平均6.5个月。所有患者均在关节镜下采用4股腘绳肌肌腱进行重建前交叉韧带，股骨侧采用微孔纽扣钢板悬吊固定，胫骨侧采用可吸收界面螺钉固定。半月板Fast-Fix缝合8例，部分切除18例，5例Ⅲ度内侧副韧带胫骨止点损伤均采用碳纤维重建，余采用保守治疗，2例外侧副韧带损伤采用阔筋膜加强重建。所有患者随访时均进行IKDC2000和Lysholm评分。患者对治疗知情同意。
材料：
微孔纽扣钢板：购自美国施乐辉(smith-nephew公司)，型号 7207325。不需附加外髁切口利用微孔纽扣钢板就能够将不带骨块的腱性移植物牢固固定。
可吸收界面螺钉：购自美国施乐辉(smith-nephew公司)，型号 7207325。是一种可吸收聚乳酸材料的界面螺钉，有良好的组织相容性和适合的生物降解时间。在动物对照实验中显示了相当可靠的弯曲强度和弹性模量，拉出强度可与金属界面螺钉相媲美，并能使移植物与骨能紧密相贴，更好地传导应力和促进骨腱愈合，不会产生术后的骨隧道扩大。
技术路线：
治疗方法：关节镜常规入路探查关节内情况，探查前交叉韧带明确是否损伤及其程度。切取移植肌腱于胫骨结节内侧1.5 cm开始，向远侧做一个2.0~3.0 cm长的纵形切口，切开“鹅足”后取腱器套取半腱肌腱、股薄肌腱，由助手修整剔除肌肉，折叠成双环4股，长度至少在7 cm以上。2号爱惜康丝线分别做两端毯边缝合制备成移植腱，用66 N的牵张力预牵张10 min。与此同时，髌下前内外常规入路行关节镜检查和处理合并损伤，包括半月板部分或次全切除、缝合修复、软骨汽化修整等；然后切除残余前交叉韧带，髁间窝成形(只有在髁间窝明显狭窄时，如先天狭窄或骨质增生)，在胫骨导向器定位下，由胫骨结节内侧向关节内原前交叉韧带附着区的后内部分45°方向钻胫骨骨道。股骨导向器定位下，在前交叉韧带原股骨附着区的后部，外侧半月板前缘与髁间棘连线的中点，后交叉韧带胫骨止点前方6.0~    7.0 mm处，左膝相当于1点30分，右膝相当于10点30分(时钟定位法)，屈膝90°钻股骨骨道，直径依移植肌腱的直径决定，深度为25 mm，然后改为4.5 mm直径钻头钻透股骨的剩余部分。骨道测深器测量股骨隧道的全长，依据此数据计算EndoButton的长度，使肌腱在骨道内长度为 25 mm。用肌腱针将韧带自胫骨骨道拉入关节内、股骨骨道内，然后反向牵拉肌腱，使纽扣横跨在股骨骨道近侧出口外股骨皮质表面，在保持肌腱张力下极度屈伸关节20次，肌腱胫骨端通过可吸收界面螺钉固定。
术后功能锻炼计划：术后常规关节内放置负压引流 48 h，踝至大腿根部加压包扎3 d，保持患肢抬高，预防性使用抗生素3~5 d。麻醉过后进行踝泵、股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，3 d后行直腿抬高训练(3个方向)，20次/d(5 min/次)，3 d后开始膝关节运动范围恢复训练，2周内要求达到90°(半月板缝合的患者6周内在90°范围内活动)，术后2个月始行膝关节最后30°的主动伸直活动训练并开始负重行走训练，3个月后完全去除支具进行日常活动，1年后可进行体育活动。
主要观察指标：关节镜下4股自体腘绳肌肌腱悬吊固定移植重建前交叉韧带的中期临床疗效。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估均为本文作者，均经过正规培训。
统计学分析：由第一作者采用SPSS 13.0软件完成统计处理，IKDC2000和Lysholm膝关节评分采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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2  结果

2.1  随访情况  42例患者获得中期随访，随访时间27.8(25~41)个月。
2.2  治疗结果  术前弹响、交锁及打软腿的症状均消失，浮髌试验均为阴性。关节轻度疼痛13例，Lachman征阳性2例，前抽屉试验阳性11例，但均无关节不稳的主诉。
2.3  功能评估  末次随访时Lysholm膝关节评分为(86.60±6.48)分，与术前相比，差异有显著性意义(P < 0.01)。IKDC2000评分为(92.42±5.87)分，与术前相比，差异有显著性意义(P < 0.01)。
2.4  材料宿主反应  无取腱造成的其他并发症。
2.5  典型病例  患者侯某某，男，23岁，外伤后右膝疼痛伴活动受限半个月，查体：前抽屉试验(+)，Lachmann试验(+)。患者手术前后等情况见图1~6。

3  讨论

前交叉韧带重建手术时机的选择对疗效影响很大，对明确的前交叉韧带断裂应早期确诊、尽早治疗[7]。目前多数人主张当肿胀消失，关节活动度恢复正常，尤其是能完全伸直，肌肉控制良好时手术，此时，关节内急性炎症已消退，关节内解剖结构清楚，韧带重建容易，手术带给关节的继发损伤较少因而疗效也好。一般是伤后2~6周，显著减少了关节僵硬的机会[8]。
移植材料主要可分为自体材料、异体材料和人工材料3大部分。尽管目前LARS人工韧带的临床疗效比较满意，但缺乏远期临床疗效的报道和大规模对照研究，除此之外，LARS人工韧带还有一些如：韧带两端腱-骨界面结合、本体感觉的回复等自身固有缺陷，进一步限制了其在临床的应用[9]。1988年Wainer等[10]首次报告了应用冻干肌腱重建前交叉韧带，国内2001年首次应用异体跟腱重建前交叉韧带，异体肌腱在前交叉韧带重建中的应用效果和安全性已经得到了大家的认可，是前交叉韧带重建可供选择的方法之一。当然，异体移植物也有缺点，特别是有艾滋病和丙肝等血清疾病传播的可能性；重塑及生物转化缓慢，容易松弛；有免疫反应的可能。移植物费用昂贵，不能满足供应。
有研究表明，正常前交叉的毁损负荷为(1 725±  269) N，刚度为(182±33) N/m，与前交叉韧带强度相当的和有潜力的自体移植物包括骨-髌腱-骨、半腱肌腱和股薄肌腱，其刚度也与完整的前交叉韧带更接近[11]。自体肌腱中骨-髌腱-骨过去一度被认为是重建前交叉韧带重建的“金标准”[12]，然而术后跪髌痛等并发症的增多限制了其在临床的应用[13]。目前腘绳肌腱(半腱肌和股薄肌)在前交叉韧带的重建中应用的越来越广泛。有学者研究半腱肌和股薄肌的生物力学，对其分别进行了单股和双股、双股和四股的生物力学比较，认为四股腘绳肌腱移植物其抗张强度超过Noyes等描述的正常前交叉韧带抗张强度的250%，可能是重建前交叉韧带最好的移植物。采用腘绳肌腱移植进行前交叉韧带重建手术没有绝对禁忌证，除非患者以前已经切取过腘绳肌腱，无法再提供移植物[14]。自体腘绳肌腱移植物与骨-髌腱-骨相比，取材部位隐蔽，手术切口小，无取材部位并发症，术后康复快，而且在移植物切取后不影响伸膝装置[15]。临床工作者和患者要权衡利弊而行，所以建议以自体肌腱为主。
牢固的初始固定强度是手术成功的关键，随着技术的发展，前交叉韧带重建股骨侧的固定技术和方法很多，目前并无定论，一直是探讨的重要课题。正常日常活动前交叉韧带所需要的最大强度454 N。为了满足术后康复，移植物的固定强度应至少达到450 N左右。而Markolf等[16]的研究表明重建后的前交叉韧带受力可能大于天然前交叉韧带，日常活动所需的最大强度达497 N左右。目前股骨侧腘绳肌腱的固定方法很多，其目的都是在移植物与骨隧道愈合前，提供坚强的固定，并能积极的康复训练。有研究表明Endobutton和界面螺钉相比，前者引起更为明显的骨隧道的扩大，但是，在临床分析中发现，两种不同的固定方式在关节松弛度、IKDC评分和临床效果上并无明显差异。Clatworthy等[17]对界面螺钉、Bone Mulch螺钉和Endobutton对骨隧道的影响进行了放射学研究，结果显示使用骨道内固定或消除“蹦极”效应并未避免骨道扩大，界面螺钉对骨隧道扩大产生的影响最大，他们认为移植物在隧道内的运动不是导致隧道扩大的惟一因素。Buelow等[18]研究发现用界面螺钉解剖固定比皮质外固定在术后6个月内有更为显著的骨隧道扩大的情况，但2年的随访发现，骨隧道的扩大对临床效果并无影响。Endobutton依靠在股骨皮质外侧固定，对移植物提供了坚强的固定强度，不依赖于松质骨的密度，并能应用于股骨隧道后壁崩裂的患者。有研究表明，Endobutton悬吊固定装置和界面螺钉相比，能够提供更高的固定强度和刚度，并能减少肌腱的位移[19]。实验对42例患者至少2年的随访，术前弹响、交锁和打软腿的症状均消失，浮髌试验均为阴性。关节轻度疼痛13例，Lachman征阳性2例，前抽屉试验阳性11例，但均无关节不稳的主诉。表明微孔纽扣钢板悬吊固定是腘绳肌重建前交叉韧带的一种可靠的固定方法，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性。虽然目前股骨侧固定方法的选择上还没有定论，但总的趋势是选择有利于腱骨愈合、减轻骨道扩大、促进腱骨愈合，有利于功能锻炼和康复、提高术后疗效的方法。

4  参考文献

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