李 健，张振山，赵洪普，张 平，潘永谦，吴溢峰
广州医学院第三附属医院骨科，广东省广州市510150
李健，男，1953年出生，江苏省无锡市人，汉族，1975年解放军第一军医大学毕业，教授，主任医师，主要从事创伤外科、脊柱外科专业研究。
通讯作者：张振山，硕士研究生，医师，广州医学院第三附属医院骨科，广东省广州市 510150
doczhangzhen@126.com
Treatment of femoral shaft fractures after plate fracture with inter-locking intramedullary nail: Data analysis of 20 cases in one institute in 5 years
Li Jian, Zhang Zhen-shan, Zhao Hong-pu, Zhang Ping, Pan Yong-qian, Wu Yi-feng
Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510150, Guangdong Province, China
Li Jian, Professor, Chief physician, Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510150, Guangdong Province, China
Correspondence to: Zhang Zhen-shan, Physician, Master’s supervisor, Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510150, Guangdong Province, China
doczhangzhen@126.com
Supported by: the Medical Scientific Research Program of Guangdong Province, No. A2008289*
Abstract
BACKGROUND: Inter-locking intramedullary nail has been used for the treatment of femoral shaft fractures after plate fracture in recent years.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical effects of inter-locking intramedullary nail combined bone grafting in treatment of femoral shaft fractures after plate fracture.
METHODS: A total of 20 consecutive patients with femoral shaft fractures after plate fracture were included in this study, including 13 cases using common plate and 7 cases using compressed plate. After the original implant was removed, inter-locking intramedullary nail combined bone grafting was applied under the guidance of fluoroscopy. Static locking was achieved in all cases, with 2 lock-nails at each end. The data of fracture healing time and function scores were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients were followed up for 16.2 (10 to 36) months averagely. The postoperative Hohl score was excellent in 12 cases, good in 6, fair in 2. The totle excellent to good rate was 90%. All cases obtained union with a mean healing time of 7.4 (5 to 12) months. Results show that inter-locking intramedullary nail combined bone grafting is an effective treatment for femoral shaft fractures after plate fracture with good therapeutic effect, few postoperative complications and fractures healing.
Li J, Zhang ZS, Zhao HP, Zhang P, Pan YQ, Wu YF. Treatment of femoral shaft fractures after plate fracture with inter-locking intramedullary nail: Data analysis of 20 cases in one institute in 5 years.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(39): 7299-7302. [http://www.crter.cn http://en.zglckf.com]
摘要
背景：近年来，交锁髓内钉逐渐应用于治疗股骨干骨折内固定失败患者。
目的：探讨交锁髓内钉联合植骨术治疗股骨干骨折术后钢板断裂的方法及疗效。
方法：回顾性分析20例股骨干骨折术后钢板断裂患者，普通钢板13例，加压钢板7例。行钢板螺钉取出后均在C型臂X线机透视下行交锁髓内钉固定联合植骨术治疗。均为静力固定，远近端各有两枚锁钉，术后评价其疗效及骨折愈合时间。
结果与结论：所有患者随访10~36个月(平均16.2个月)。按照Hohl功能评价方法评价临床结果优12例，良6例，中2例，差0例，优良率90%。骨折全部愈合，愈合时间5~12个月，平均7.4个月。表明交锁髓内钉联合植骨术疗效可靠，并发症少，骨折愈合满意，是治疗股骨干骨折术后钢板断裂理想的治疗方法之一。
关键词：交锁髓内钉；置入；股骨干骨折；骨折内固定；髓内；钢板
doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.39.019
李健，张振山，赵洪普，张平，潘永谦，吴溢峰. 交锁髓内钉置入治疗股骨干骨折术后钢板断裂：同一机构5年20例资料分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(39):7299-7302. [http://www.crter.org http://cn.zglckf.com]
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0 引言
股骨干骨折约占全身骨折的6%，手术治疗因具有早期固定，恢复患肢功能，减少全身并发症等优点已被人们广泛接受。目前手术方法较多，钢板内固定是治疗股骨干骨折常用的固定物之一，但临床上发生股骨干骨折术后钢板断裂导致手术失败情况并不少见[1-2]。近年来，交锁髓内钉由于适应证广泛，逐渐应用于治疗股骨干骨折内固定失败患者[3-4]。广州医学院第三附属医院骨科对自2003/2009-06收治的股骨干骨折术后钢板断裂骨折应用交锁髓内钉联合植骨术治疗患者20例进行回顾性分析。
1 对象和方法
设计：回顾性病例分析。
时间及地点：2003/2009-06在广州医学院第三附属医院骨科完成。
对象：纳入股骨干骨折术后钢板断裂骨折患者20例，其中男8例，女12例；年龄25~56岁，平均30岁。术前骨折部位：中上段8例、中段6例、中下段6例；术后发生钢板断裂时间：术后3个月以内3例，3~5个月10例，6~12个月5例，12个月以上2例，平均3.7个月。所用钢板：普通钢板13例，加压钢板7例。所有患者对实验及治疗均知情同意，符合国务院医疗机构管理条例[5]。
纳入标准：患者依从性好、无手术治疗禁忌
证、相对禁忌证并有强烈早期离床愿望者。
排除标准：合并有交锁髓内钉治疗禁忌证、相对禁忌证患者，如合并凝血功能障碍、精神症状如老年痴呆等。
内固定材料：所有患者均使用北京理贝尔生物工程研究所有限公司提供的交锁髓内钉固定系统。编号：464.340，批号1751094，内固定材质为钛合金，弹性模量接近人体骨，耐体液电解，耐腐蚀强，性质稳定。
方法：
术前准备：入院后所有患者均行患肢皮牵引，质量 2.5 kg，卧气垫床预防压疮，预防性使用抗生素，术前完善心电图、血糖、胸片等检查，积极治疗合并症，请相关科室会诊，尽快控制血压、血糖、肺部感染等，排除手术禁忌证。根据标准X射线平片，术前体外定位骨折处，测量双下肢长度，准备适宜的髓内钉，备皮，备血。
交锁髓内钉固定：在连续硬外麻或全身麻醉下，患者取平卧位，备健侧髂骨，以术前定位骨折处为中心，沿原切口进入，取出原有内固定物，常规修整骨折端，小范围剥离骨膜4~6 cm，然后以硬扩髓器插入骨折近段，逆行入路，于梨状窝部钻出，再做臀部小切口，将导针从此切口逆行引出，对位骨折两端，向骨折远段插入导针，C臂X射线机检查导针位置正确后，用软髓腔扩大器顺行沿此导针扩大髓腔满意后，更换导针，安装将髓内钉击入，直至钉尾平大转子上缘，用瞄准器于远近两端各上2枚交锁钉。保持远端锁孔通过骨折线以远4 cm以上。骨折部植髂骨骨条。再次透视确定无误。冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭切口。
术后处理：患肢置于外展中立位，静脉应用5~7 d抗生素预防感染、支持疗法，负压引流管于术后48~72 h拔除，术后两三可坐起，1周后可试用CPM被动活动髋、膝关节，2~4周后扶双拐可不负重下地活动，4周后部分负重活动，嘱患者门诊定期复查X射线平片，根据骨折愈合情况，可以逐渐弃拐或去除助行器完全负重行走，但避免剧烈运动。
疗效评价：术后按照Hohl功能评价方法对患者进行膝关节功能评定，该标准为关节外科医生所熟知。优：关节活动范围大于120°，伸直受限0°，内外翻小于5°，行走无疼痛；良：活动范围小于90°，伸直受限大于0°，内外翻大于5°，活动有轻微疼痛；中：关节活动范围小于75°，伸直受限大于10°，内外翻大于5°，活动时疼痛；差：关节活动范围小于50°。
术者及实验参与人员资质情况：所有手术均有同一主任医师完成，从事创伤骨科外科工作30余年，临床经验丰富。参加手术配合人员为临床经验丰富的副主任医师2名，住院医师1名。
主要观察指标：观察手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后肢体功能恢复情况及骨折愈合时间。
设计、实施、评估者：第一作者负责研究设计、实施，第二作者负责收集临床资料及分析，其余作者参与资料整理，均经过正规培训，采用盲法评估。
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2 结果
2.1 纳入患者一般情况分析 结果按意向性原则分析，20例患者均获得随访，10~36个月，平均16.2个月。
患者基线资料如下：
手术时间100~190 min，平均159 min；术中出血量250~670 mL，平均423 mL；伤口引流量150~360 mL，平均228 mL。均安全渡过手术期，无死亡病例，无切口感染。随访期间未出现内固定松脱、断裂等。按照Hohl功能评价方法优12例，良6例，中2例，差0例，优良率90.0%。骨折愈合满意。愈合时间5~12个月，平均7.4个月。
2.2 不良事件 2例在行走时感患侧轻度疼痛，可忍受，无须服止痛药；1例出现下肢深静脉血栓形成，经抗凝等对症处理后痊愈。其余患者未发现严重并发症。
2.3 典型病例手术前后影像学表现 见图1。
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3 讨论
3.1 相关知识点 钢板断裂的原因是多方面的、复杂的，国内外学者研究后发现与以下6个因素密切相关[6-7]：①钢板螺钉内固定适应证不当。钢板固定的适应证为儿童骨折，或者无髓内钉固定装置以及不适宜髓内固定患者。②手术操作失误。主要对内固定术的生物力学原理认识不足，内固定原则掌握不妥，包括违反钢板张力侧固定原则、内固定不牢固、骨折复位不佳或粉碎性骨折存在骨缺损等。股骨向前的弧形弯曲、股骨下肢负重力线偏离解剖轴线、大腿内收肌群的肌力大于外展肌群的肌力使得股骨干后外侧成为张力侧，前内侧为压力侧，故钢板应置于后外侧。使用钢板固定时原则上钢板的长度应大于骨折部位骨干直径的四五倍，螺钉长度应穿过对侧骨皮质,否则就不能对抗骨折部位的各种应力。一般选用8~10孔钢板，保证骨折两端至少有4枚螺钉固定骨折复位不佳或钢板对侧的骨皮质缺损或粉碎，使得为偏心固定的钢板所承受的弯曲应力更大，此时负重力量完全依靠钢板承受负荷，容易使钢板断裂，但要避免为追求骨折的解剖复位而大范围剥离骨膜，影响血运，造成骨萎缩，骨吸收导致骨折间隙加大，致使内固定器材疲劳性破坏等。③不正确的功能锻练及过早负重。伤肢应力集中于骨折缝隙，锻炼不当、过早负重造成内固定物经常处于不稳定的弯曲应力作用下最终导致变曲和疲劳折断。④钢板质量和类型。⑤意外摔倒，这是钢板断裂的主要因素之一。⑥骨质疏松。直接导致螺钉抗拔力明显减弱，螺钉松动，固定不确切钢板断裂。以上因素产生的有害应力集中于钢板，反复作用最终导致钢板断裂。归纳本组钢板断裂有以下特点：患者大多为青年人，大腿肌力大，断端应力集中，急于下地且活动量较大；多发于骨折固定术后3~6个月；钢板折断处多为骨折线处；国产钢板断裂比例较高，考虑与成分、工艺等因素导致的钢板强度、刚度、抗腐蚀能力差等有关；多为短斜行骨折，且多伴内侧骨皮质缺损；再发骨折前，骨折端骨折线清晰，未愈合。
采用交锁髓内钉固定术对于治疗如钢板螺钉固定失败病例及骨不连、骨缺损等内固定失败病例，都是极理想的选择[8]，可以变首次手术后在治疗、固定手段上的被动，而为再次翻修术后的积极主动、有效且坚固的内固定，患者术后可以早期功能练习，有利于功能的恢复。交锁髓内钉对骨折的固定是中央型内夹板式固定[9-10]，应力分散传导，避免了钢板偏心固定应力遮挡的硬伤更符合生物力学要求，能有效防止内固定断裂，与普通髓内钉相比，交锁髓内钉提供了更好的稳定性，能够很好的克服骨折旋转和短缩移位，特别适合粉碎性股骨干骨折。而且锁钉孔可微动，随着患者负重，一定的应力沿钉传导到骨折端，产生骨折愈合所需的生理应力刺激，促进骨折愈合。目前在扩髓或不扩髓的选择上仍然存在争议。多数学者主张扩髓[11-15]。扩髓使髓腔内径加大，增加髓腔与髓内钉的接触面积，增加摩擦力从而提高股骨骨折固定的稳定性，扩髓时产生的生物刺激效应能促使释放成骨活性物质，刺激骨痂生长，且扩髓生成的骨屑有植骨作用，因此扩髓有利于骨折愈合。Cour等[16]和Krettek等[17]的相关研究也都证实了这个观点。本组均需切开取出原内固定物、常规处理骨折端，故不存在闭合、切开复位的争议。对于二次手术的骨折端，术中小范围剥离骨膜，最大限度地保留骨膜血供显得尤为重要。自体髂骨植骨能提供良好的成骨细胞来源，具有良好的成骨诱导性，避免了异体骨的排异反应，能形成有效的骨痂,提高了骨的愈合率。有学者认为植入的髂骨6周左右能形成连接两骨折端的骨桥，产生一个“生物接骨板”效应，从而减少内固定失败的可能性[18-19]。Wolinskyt等[20]认为应常规应用静力固定，静力固定不会增加骨不连的发生率。本组20例均联合自体髂骨植骨，取得满意的愈合率。
3.2 设计或课题的偏倚与不足 实验结果显示，交锁髓内钉联合自体髂骨植骨术治疗股骨干骨折术后钢板断裂具有并发症少，肢体功能恢复好，骨折愈合满意等优点，但本组样本数量有限，且未涉及扩髓与非扩髓、植骨与非植骨的随进对照分析，下一步可进行相关方面研究。
3.3 提供临床借鉴的价值 作者总结临床应用经验，得出以下几点体会：术前应仔细阅片、测量患肢正侧位X射线平片，了解骨质疏松程度及髓腔大小，估计髓内钉长短及直径，多备型号；为增加强度，术中尽可能选用粗髓内钉，避免发生断钉；为避免梨状窝处进钉点定位不准的可能，采用逆行入路穿钉的方法；扩髓时需从小到大，且不能越级扩髓及使用暴力；尽可能保护骨折端血运，避免为盲目追求骨折解剖复位，过多剥离骨膜，增加创伤；术中关键操作步骤应在C型臂透视下进行；术后有规范的、个体化的康复锻炼计划。综合所述，交锁髓内钉联合自体髂骨植骨术具有并发症少，肢体功能恢复好，骨折愈合满意等优点，是治疗股骨干骨折术后钢板断裂理想的治疗方法之一。
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