△病例基本情况：

病例特点：

对象：本组27例，男11例，女16例。年龄78~90 岁，平均84.6岁，均为不慎跌倒致伤。改良Evans分型，ⅢA型12例，ⅢB型13例，Ⅳ型2例，均为不稳定型骨折。合并高血压患者22例，糖尿病4例，冠心病9例，脑梗死3例，慢性肺气肿3例，髋关节炎2例。合并2种疾病者4例。

治疗过程：

术前准备：入院即行患肢皮肤牵引，质量2.5 kg，术前详细评估及调整身体状态，积极治疗内科合并症。手术在伤后5~11 d进行。

手术方法：在持续硬膜外麻醉或全麻下，侧卧位，采用髋关节后外侧改良Gibson入路，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，分离臀大肌纤维，切断短外旋肌，切开后关节囊，部分剥离股外侧肌，以方便暴露碎裂的大小转子及股骨矩，取出股骨头和小的碎骨片，保留大转子、小转子等大的骨折块，尤其注意保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。开髓及扩髓过程中可不必固定转子周围骨块，而是预先用钢丝或1号微乔线将骨块捆扎聚拢。均使用骨水泥加长股骨假体柄。将股骨假体柄与股骨体额状面成前倾10°~20°插入髓腔，确保假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。采用第3代骨水泥技术，在骨水泥凝固前复位骨块并抽紧钢丝或微乔线固定大小转子，可将切下的股骨头、颈部的松质骨凿下，填塞入骨折间隙，预防骨水泥渗入骨折间隙而影响骨折愈合。除2例合并有髋关节炎的患者行全髋置换外，其余患者均为双动股骨头置换。假体安装完毕，股骨头复位后检查其稳定性、各方向活动度和下肢长度，留置引流管。

术后处理：患肢保持外展中立位，静脉应用抗生素5~7 d预防感染，抗骨质疏松治疗，术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 100 U 7~10 d预防下肢深静脉血栓，术后24~48 h 拔除引流管。术后第2天进行患肢肌肉舒缩运动、非手术关节的伸屈练习，以防下肢深静脉血栓形成。后期患髋伸屈运动、双手握牵引杆做引体向上。术后次日CPM机活动患肢，一两周后扶拐或助行器下床活动，并逐渐负重。

治疗结果：

本组患者均安全渡过手术期，术后开始负重行走时间为置换后7~16 d。27例随访6~48个月，平均20个月，随访期间未出现假体松动、下沉等，骨折有满意骨痂生长。置换后6个月Harris髋关节功能评分78~94分，平均达85.4分，优良率达78%。1例因护理不当发生髋关节后脱位，2例在住院期间发生下肢深静脉血栓，经相应治疗后均痊愈。提示骨水泥型人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折具有卧床时间短，能早期负重行走，并发症少，肢体功能恢复佳等优点，近期效果满意。

△作者认为：

①     要完善的术前准备和全面的术前评估。

②     明确术中解剖复位大转子，以其作为标志确定假体柄安装的深度和前倾角。

③     使用骨水泥加长股骨假体柄，确保假体的即刻稳定和减少其松动、下沉的发生。

④     骨块间不留空隙（植骨填充），避免骨水泥渗入骨折间隙而影响骨折愈合。

⑤     对体质弱的高龄患者，原则是以最小的创伤尽快恢复正常活动功能为目的，除非髋臼侧关节软骨有病变，多选用半髋关节置换。

⑥     规范的术后用药和早期进行有效的康复锻炼。

严格手术适应证，对稳定型股骨转子间骨折（改良Evans分型Ⅰ﹑Ⅱ型）建议首选内固定。骨水泥型人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折具有卧床时间短，能早期负重行走，并发症少，肢体功能恢复佳等优点，近期效果满意。但对于活动量大及预期寿命较长的老年人其远期效果有待进一步证实。